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必須取得したい免許

普通車MT 普通車AT 準中型車 中型自動車 大型二輪 普通二輪MT 普通二輪AT 小型二輪MT 小型二輪AT

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高校 大学 専門学生(他学生) 会社員 自営業 主婦 その他（アルバイト･無職等）

任意勤務先または学校名

必須現在の所持免許

なし 原付・小特 普通車AT 普通車MT 準中型5t限定AT 準中型5t限定MT 8t限定中型AT 8t限定中型MT 準中型MT 中型自動車 大型自動車 小型二輪AT 小型二輪MT 普通二輪AT 普通二輪MT 大型二輪 けん引 二種

任意免許取消処分中の方 満了日

年 月 日

任意応急救護処置教習免除される資格

あり（医師・看護師、救急隊員等）

必須健康面についてお答え下さい

過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます)を原因として、又は原因は明らかでないが意識を失ったことがある。	いいえ はい
過去5年以内において、病気を原因として、体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。	いいえ はい
過去5年以内において、十分睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。	いいえ はい
過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。 ・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。 ・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。	いいえ はい
病気を理由として、医師から、免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。	いいえ はい

任意入校予定日

すぐにでも 1か月以内 3か月以内 その他

任意ご入校のきっかけ・動機(複数選択可)

友人･知人･家族の紹介 学校の紹介 ホームページ LINE Instagram Twitter Facebook チラシ･DM 看板･バス広告 その他

任意ご質問・ご要望

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