入校申込

必須取得したい免許

普通車MT 普通車AT 準中型車 中型自動車 大型二輪 普通二輪MT 普通二輪AT 小型二輪MT 小型二輪AT

・ドローン資格取得のみご希望の方は、ドローン専用サイトの申込フォームにてお申込みください。
・企業講習をご希望の方は、直接お電話（TEL：055-921-7788）にてお申し込みください。
・ペーパードライバー講習をご希望の方は、直接お電話（TEL：055-921-7788）にてお申込みください。

必須お名前

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男 女

必須生年月日

昭和 平成 年 月 日

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歳

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〒

任意住民票住所

現住所と一緒

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（緊急連絡用）

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必須その他電話番号
（自宅電話か同居家族の携帯電話とその関係）

- -
ご関係は

必須ご職業

高校 大学 専門学生(他学生) 会社員 自営業 主婦 その他（アルバイト･無職等）

任意勤務先または学校名

必須現在の所持免許

なし 原付・小特 普通車AT 普通車MT 準中型5t限定AT 準中型5t限定MT 8t限定中型AT 8t限定中型MT 準中型MT 中型自動車 大型自動車 小型二輪AT 小型二輪MT 普通二輪AT 普通二輪MT 大型二輪 けん引 二種

任意免許取消処分中の方 満了日

年 月 日

任意応急救護処置教習免除される資格

あり（医師・看護師、救急隊員等）

必須健康面についてお答え下さい

過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます)を原因として、又は原因は明らかでないが意識を失ったことがある。	いいえ はい
過去5年以内において、病気を原因として、体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。	いいえ はい
過去5年以内において、十分睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。	いいえ はい
過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。 ・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。 ・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。	いいえ はい
病気を理由として、医師から、免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。	いいえ はい

任意入校予定日

すぐにでも 1か月以内 3か月以内 その他

任意ご入校のきっかけ・動機(複数選択可)

友人･知人･家族の紹介 学校の紹介 ホームページ LINE Instagram Twitter Facebook チラシ･DM 看板･バス広告 その他

任意ご質問・ご要望

メールで回答が欲しい 電話で回答が欲しい 回答は不要

申込時の注意事項
手・足・聴力等に障害のある方、身長140cm以下の方は住民票住所地の運転免許試験センターで診断を受け、公安委員会の発行する「身体適性検査証明書」をご持参下さい。 その他、統合失調症、てんかん、再発性の失神、無自覚の低血糖症、そううつ、重度の睡眠障害、痴呆なと該当される方はお申し出下さい。 免許停止期間内及び免許取消期間内に該当する方は入校できません。※該当者はお申し出下さい。 有効期限切れの免許所持者 (原付免許等）は免許証と住民票をご用意下さい。 原付免許等に記載された住所と現在の住民登録住所か異なる場合には事前の住所変更等が必要です。 免許取得に必要な視力は、両眼で0.7以上、片眼それぞれ0.3以上必要です。（両眼0.7以上で片眼の視力が0.3以下の場合は150度以上の視野が必要） 未成年の方は保護者の同意書をご提出下さい。 以上、「注意事項」を確認の上、申込みます。